الأستاذ الدكتور حيدركامل زيدان <br /> قسم التمريض<br /><br />اعتلال الشبكية السكري Diabetic Retinopathy<br /> يعد اعتلال الشبكية السكري Diabetic Retinopathy (DR) من أكثر المضاعفات الخطرة dreaded complication الظاهرة لداء السكري. وان انتشار اعتلال الشبكية السكري يكون عالياً لدى المصابين بداء السكري المعتمد على الانسولين (IDDM)، إذ يبلغ حوالي 40% بينما في داء السكري غير المعتمد على الانسولين يبلغ 20%. ويكون الانتشار لاعتلال الشبكية السكري في السكان المصابين بالسكري وللمصابين جميعاً بنسبة 25% ، ويتطور حدوث بعض الدرجات من اعتلال الشبكية في اكثر من 90% من المرضى المصابين بداء السكر لفترة طويلة. ويظهر ان اختلاطات داء السكري تنقص حين الحفاظ على مستويات سكر الدم قريبة من قيمة الطبيعية، وبالتالي تنخفض نسبة حدوث اعتلال الشبكية، لكن لوحظ انه عندما تصل مستويات سكر الدم بسرعة لما هو أعلى من مستوى الضبط يسوء اعتلال الشبكية. <br /> يقسم تطور اعتلال الشبكية السكري الى خمس مراحل هي :<br />(1). توسيع الوريدات الشبكية. (2).زيادة النفوذية الوعائية. (3).الانسداد الوعائي ونقص التروية. (4). تكاثر أوعية دموية حديثة على سطح الشبكية. (5). النزف مع انكماش للتكاثر الوعائي الليفي وفي الجسم البلوري (الزجاجي) .<br />سريرياً هناك ثلاثة انواع رئيسة من اعتلال الشبكية السكري صنفت الى:-<br />1.اعتلال الشبكية الاساس Background Diabetic Retinopathy (BDR).<br />2.اعتلال الشبكية ممهد للتكاثر Preproliferative Diabetic Retinopathy (PPDR)<br />3.اعتلال الشبكية التكاثري Proliferative Diabetic Retinopathy (PDR)<br /> إنَّ عامل الخطورة لاعتلال الشبكية السكري يعتمد على فترة الاصابة بالسكر duration of diabetes ولانواع السكري كافة.<br /> ان اعتلال الشبكية السكري مضاعف سكري complication of diabetes له تأثيرات على الاوعية الدموية في الشبكية the retina ويقود الى العمى blindness. يكون ترتيب الاعتلال الشبكي المتقدم advancing من المعتدل mild الذي يتصف بزيادة الاوعية الدموية القابلة للنفاذ increased vascular permeability الى المتوسط moderate والقاسي أو الخطير من اعتلال الشبكية السكري غير التكاثري <br />non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR) الذي يتصف بنمو أوعية <br />دموية جديدة على الشبكية والسطح الخلفي للخِلط الزجاجي (Vitreous). ويكون عامل الخطورة الى حد ما أثراً في اعتلال الشبكية السكري عند بداية الاصابة، ويتطور مع الخمس سنوات من تاريخ أول اصابة بداء السكري، لكن 5% من المصابين بداء السكري غير المعتمد على الانسولين (NIDDM) والذين يملكون خلفية للاصابة باعتلال الشبكية السكري من الممكن ان يكون لديهم عامل الخطورة. انتشار اعتلال الشبكية السكري يوجد بنسبة 7% في المرضى الذين مضى على أول اصابة لهم بداء السكري أقل من عشرة سنوات، و26% في المرضى الذين مضى على أول اصابة لهم مابين 10 الى 14 سنة. في حين يبلغ 63% للذين مضى على أول أصابة لهم اكثر من 15 سنة .<br /><br />الاسباب المرضية لاعتلال الشبكية السكري <br />The Etiopathogenesis of Diabetic Retinopathy<br /> إن من أهم الاسباب المرضية لاعتلال الشبكية السكري هي:-<br />1- الوظائف غير الطبيعية للصفيحات الدموية<br />Abnormalities of platelets function<br /> وتتضمن تجمعها خارجياً بمرحلتين:الاولى ظهورها تلقائياً spontaneously. والثانية حثها بوساطة اضافة ادينوسين ثنائي الفوسفات (ADP) <br />adinosin diphosphate على تجمع الصفيحات platelets aggregation.<br /> ان معدل عدد الصفيحات الدموية يكون أقل في مرضى داء السكري مقارنة بالاصحاء .<br /><br /><br />2- خلل في نظام تحلل الليفيين Defective Fibrinolytic System<br /> المرضى الذين لديهم اعتلال الشبكية التكاثري (PDR) لديهم نقص <br />في فعالية تحلل الليفيين تلقائياً، وميل عالٍ للتطور الشريني الشبكي <br />higher propensity to develop retinal arteriolar، والانسداد الوُريَّدي venular obstruction .<br /><br />3-اللزوجة العالية وتجمع الكريات الحمر غير الطبيعي<br />Hyperviscosity and abnormal erythrocytes-aggregation<br /> هناك ارتفاع للزوجة المصل serum viscosity لدى مرضى السكري مقارنةً مع الطبيعيين غير المصابين بالسكري. في النظام الوعائي معدل القطع الواطيء نسبياً relatively low shear rate يحصل في الشعيرات والوريدات الدموية <br />لذلك تتجمع الكريات الدموية الحمراء بشكل غير طبيعي، وربما يكون أكثر أهمية في الاوعية الدموية الشعرية، ويعد ذلك أحد اسباب أمراض الاوعية الدموية الدقيقة Microvascular disease .اللزوجة تكون بنسبة 20% أعلى في السكري غير الحامضي طويل الامد Long-term منه في الطبيعي (السيطرة)، وان اللزوجة لم تسبب زيادة في السكري قصير الأمد <br />Short-term، إذ لم تعط دليلاً على وجود اعتلال الشبكية، أو اعتلال الاعصاب في السكري قصير الامد. وقد أُقترح ان اللزوجة العالية للدم فيما بعد ربما تتفاقم أو تزيد من استقرار اعتلال الشبكية. ان بروتينات الكلوبيولين تغطي كريات الدم الحمر RBCs، وهذه تعزز ميل الكريات الى الرصيص rouleaux في المصابين بالسكري أكثر من الطبيعيين. ويزداد تجمع الكريات الحمر بين الاوعية في المرضى المصابين بالسكري في الداخل In vivo عند فحص أوعية ملتحمة العين conjunctival vessels، وهذه تمثل علاقة بين حدوث ودرجة تجمع الـRBCs في الملتحمة، ودرجة اعتلال الشبكية retinopathy. <br /><br /><br /><br />4- سُمك الغشاء القاعدي للشعيرة الدموية<br />Basement Membrane (BM) Thickening for Blood Capillary<br /> هناك علاقة موجبة بين فترة حدوث السكري (duration)، وسمك الغشاء القاعدي (BM) من جهة، وبين السكري مع الاصابة باعتلال الشبكية. فسمك الغشاء القاعدي في الشبكية للشرينات الممهدة للشعيرية precapillary ربما يقود الى اغلاق تدريجي الى تلك الاوعية .<br />5- ضرر الخلية الاندوثيلية للشعيرات وتكاثرها<br />Capillary Endothelial Cell Damage and Proliferation<br /> بعد حدوث التثخن في الغشاء القاعدي للشعيرات الدموية، وحدوث تمزق للغشاء القاعدي يحدث ضرر الخلية الاندوثيلية المكونة لتلك الشعيرات الدموية، وكذلك تكاثرها.<br /><br /><br /><br />6- الاخلال في نقل الاوكسجين Defective Oxygen Transport<br /> بعد حصول تغيرات في الكريات الدموية الحمراء RBCs وتجمعها تقل امكانية نقلها للاوكسجين .<br />7- الوراثة Genetic<br /> ان تأريخ العائلة الموجب Positive family history للاصابة باعتلال الشبكية له أثر في احداث الاصابة باعتلال الشبكية السكري، فقد اجريت دراسة على 95 زوجاً من التوائم Twins لديهم داء سكري، ومضى على اصابتهم به أكثر من 9 سنوات. ووجد أن هناك عوامل وراثية مهمة كمنبهات للاصابة باعتلال الشبكية. فالمريض الذي له تاريخ موجب لعائلته في الاصابة باعتلال الشبكية يعدّ عامل خطورة risk factor للاصابة أو لتطور اعتلال الشبكية السكري كعامل أكثر أهمية في مرضى داء السكري النوع الثاني (NIDDM) أكثر من النوع الاول (IDDM) .<br /><br /><br /><br /><br />