الزائدة الدودية Vermiform appendix : <br /> الزائدة الدودية عبارة عن أنبوب ضيق أعمى أو مغلق عند إحدى نهاياته ومفتوح من الناحية الأخرى عند منطقة اتصاله بالقناة المعدية- المعوية ، يرتفع من الجزء الخلفي للأعور، والزائدة الدودية كلمة مشتقة من الكلمة اللاتينية Vermiforma وتعني شكل الدودة أو تشبه الدودة وسميت أخيراً بالزائدة.<br /> تمثل الزائدة الدودية جزءً غير متطور أو ناضج من الأمعاء الغليظة في نهاية الأعور، إذ يطلق عليها أحياناً بالعضو الضامر. كما وصف Craig الزائدة بأنَّها عضو متصل بالجهاز الهضمي يكون قليل الفعالية وظيفياً عند الإنسان.<br /> ذكر Herrinton أنَّ الزائدة الدودية موجودة فقط في اللبائن وقد لوحظت لأول مرة عام 3000 ق. م من قبل الفراعنة المصريين أثناء عمليات التحنيط ، وقد أطلقوا عليها اسماً (دودة للأمعاء).<br /> تعد الزائدة إحدى الأوعية الدموية ، غنية بالجريبات اللمفاوية وتنتج خلايا الجهاز المناعي ضمن القناة المرتبطة بالنسيج اللمفاوي بكونها عضو ارتباط بين الأمعاء الدقيقة والغليظة ، تأخذ الزائدة الدودية شكل جيب إصبعي ممتد خارج القولون في الربع الأيمن السفلي من البطن. <br /> تختلف الزائدة من حيث الحجم والموقع داخل التجويف البطني، فمن ناحية الحجم يتراوح طول الزائدة بين 8-12 سم وسمكها 2-4 ملم ، وكذلك الموقع يختلف من شخص لآخر فقد تقع خلف الأعورRetrocecal ، بعداللفائفي Retroileal، قبل اللفائفي Preileal site أو في الجانب الحوضي Pelvic . إنَّ الاختلاف في موقع الزائدة الدودية يؤدي إلى تباين أعراض التهاب الزائدة وتداخل هذه الأعراض مع حالات مرضية أخرى.<br /><br />شكل(1) مواقع الزائدة الدودية (Shelton وآخرون ، 2003).<br />وظيفة الزائدة الدودية Appendix function :<br /> تغير الاعتقاد السائد منذ سنوات بأنَّ الزائدة الدودية ليس لها فوائد ، إذ تناولت العديد من الدراسات على مر التأريخ الطبي هذا المجال بما في ذلك وظائف إفرازات الغدد الصم والوظائف العصبية- العضلية ، إذ تشترك الخلايا التائيـة والبائية المتواجدة في الزائدة الدودية بإنتاج الأضداد المناعية منذ الطفولة حتى الشيخوخة.<br /> هناك العديد من الأدلة التي تشير إلى الدور المناعي المهم للزائدة الدودية، تكون الزائدة غنية بالأوعية الدموية واللمفاوية وتنتج خلايا الجهاز المناعي فهي تشارك عادة مع الأنسجة اللمفاوية المرتبطة بالأمعاء GALT <br />تبدأ الأنسجة اللمفاوية بالظهور في الزائدة الدودية بعد الولادة بفترة قصيرة وتتزامن مع تواجد مايكروبات الجهاز الهضمي الطبيعية، هنالك حوالي 200 حويصلة لمفاوية في الزائدة الدودية لدى الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم من 12-20 عاماَ. يوفر النسيج اللمفاوي للزائدة الدودية حصانة مهمة للقناة الهضمية في حين وصف Grunert الزائدة على أنَّها حجرة أو مستودع جيد للبكتريا المفيدة في عملية الهضم والتي تكون مسؤولة عن تعزيز الجهاز المناعي ، كما أكد Zuercher بأنَّ الزائدة عضو مناعي تشترك في إفراز الأضداد المناعيـة ولاسيما الضد sIgA ، واتفق العديد من العلماء على عدم وجود دليل قاطع يؤكد بأن الزائدة تمتلك وظيفة مناعية كعضو مستقل.<br /><br />التهاب الزائدة الدودية Appendicitis : يعد التهاب الزائدة الدودية من الأمراض الأكثر شيوعاَ في حالات الطوارئ الجراحية التي تحدث في جميع أنحاء العالم لاسيما لدى البالغين الشباب التي تستدعي إلى الاستئصال الجراحي ، نتيجة الألم المفاجئ والحاد في الربع الأيمن السفلي من البطن ، وقد بينت العديد من الدراسات ازدياد حالات الإصابة بالزائدة الدودية سنوياً في العديد من البلدان كما وجد إنَّ معدل الإصابة بالزائدة يصل إلى أكثر من 40000 حالة تدخل مستشفيات إنكلترا.<br /> تأخرت عملية تشخيص الإصابة بالزائدة الدودية حتى نهاية القرن التاسع عشر، إذ كان هذا المرض نادراً نسبياً قبل هذا الوقت ، كما بين Wyscoki وآخرون (2000) أنَّه في بداية القرن العشرين زاد اهتمام العلماء لوصف أعراض آلام الربع الأيمن السفلي للبطن وربطها بحالات التهاب الأعور.<br />أول من نجح في إعطاء وصف دقيق لحالة التهاب الزائدة الدودية ووضع مصطلحاً للحالة<br /> (Appendicitis) هو Fitis خلال مقال نشره عام 1886 بين فيه الأعراض المرضية للحالة ، وقد شخصت حالة التهاب الزائدة الدودية على الصعيد الفعلي لأول مرة من قبل Alvarado عام 1986 الذي تمكن من إثبات الحالة من خلال إيجاد العلاقة التي تربط مابين الأعراض قبل عملية استئصال الزائدة الدودية وزوالها بعد العملية .<br />تكمن خطورة التهاب الزائدة الدودية في التأخر في تشخيص المرض إذ يكون هذا العامل مهدد للحياة بدون التشخيص المبكر.<br /> تتعدد المسببات لالتهاب الزائدة الدودية وترتبط خطورتها بنوع المسبب إذ توجد العديد من المسببات منها الجرثومية والأخرى قد تكون ناتجة عن العرقلة الميكانيكية التي تساهم في انسداد الزائدة وبالتالي جميع الحالات تؤدي إلى انتفاخ الزائدة وامتلائها بالقيح مما يشجع نمو البكتريا الضارة وازدياد عددها مما قد يؤدي إلى انفجارها أحياناً .<br /><br />أسباب التهاب الزائدة الدودية Etiology of appendicitis :<br /> يصعب التعرف على مسببات معظم حالات التهاب الزائدة الدودية ، إذ لاتزال المسببات المرضية موضوعاً للجدل بالرغم من إمكانية تشخيص المرض منذ أكثر من مئة عام.<br />يمثل الإلتهاب الخطوة التي تلي حالة انسداد تجويف الزائدة ، وتكون مسببات الالتهاب عديدة تتضمن كل من الفيروسات والبكتريا والطفيليات ، بالإضافة إلى الأجسام الغريبة التي قد تدخل عن طريـق السبيل الهضمي والتي تستقر بنهاية المطاف في تجويف الزائدة وفي كل الحالات يحدث الالتهاب عادة عقب إصابة الجهاز الهضمي بالمسببات الممرضة.<br /> تتداخل العديد من العوامل البايلوجية والبيئية مع حالة المصاب بالتهاب الزائدة وقد يكون العمر وجنس المصاب دوراً في ذلك ، وهنالك العديد من الدراسات التي تشير إلى أنَّ المرض يتدرج بالإصابة من الولادة حتى المراحل المتقدمة من العمر إلا أنَّه يصبح شائع أثناء الطفولة وتصل الإصابة إلى ذروتها في مرحلة الشباب ، وقد أكدت الدراسات السابقة أنَّ التقدم بالسن يمثل أحد العوامل التي تتعلق بالمرض ، وأنَّ أعلى الإصابات تنحصر بين الفئات العمرية من 20-30 عام.<br /> تتباين الدراسات في نتائجها حول دور عامل الجنس إذ وجد كلاً من Storer وBenko إنَّ نسبة إصابة الذكور إلى الإناث هي 1:2 بمعدل عمري من 15-25 عاماَ وتقل هذه النسبة عند تساوي الفئات العمرية في كلا الجنسين ، في حين بين Kosloske أنَّ معدل الإصابة لدى الذكور تنخفض إلى مايقارب 1.4 مرة مقارنة بالإناث ، وقد أشارت أحدث الدراسات إلى أنَّ نسبة الإصابة في كلا الجنسين كنسبة 1:1.1 وهذا يدل على ارتفاع الإصابة لدى الذكور من دون الإناث.<br />يمكن حدوث التهاب الزائدة الدودية لدى الإناث أثناء فترة الحمل إذ تناولت إحدى الدراسات هذا الموضوع ونفت استحالة حدوث الإصابة خلال الحمل إلا أنَّه يندر حدوثها، وإن حصلت بنسبة 2.1:0.1 لكل 1000 امرأة حامل تزيد من مخاطر الولادة أثناء إجراء عملية الاستئصال للزائدة التي ربما تؤدي إلى فقدان الجنين لاسيما عندما تكون المرأة في الأشهر الأولى من الحمل.<br /><br />انسداد الزائدة الدودية Obstruction of appendix :<br /> تتباين أشكال انسداد الزائدة الدودية ، فقد يحصل الانسداد ضمن تجويف الزائدة ذاتها أو في النسيج المبطن لجدار الزائدة نتيجة التهابه وفي بعض الأحيان يتعرض جدار الزائدة للالتواء مما يؤدي إلى الانسداد, ويعتقد أنَّ المسبب الرئيسي لالتهاب الزائدة الدودية هو انسداد تجويف الزائدة الذي تشترك العديد من العوامل في حدوثه ، إذ يعد تجمع فضلات الطعام في مدخل الزائدة على رأس قائمة مسببات الانسداد ، تليها تضخم الأنسجة اللمفاوية ، <br />بالإضافة إلى بعض الأجسام الغريبة التي قد تدخل السبيل الهضمي (Blandino وآخرون ، 1990)..<br />وتسهم الأورام السرطانية في بعض الأحيان بدورٍ مهمٍ في انسداد فتحة الزائدة لاسيما سرطان الأعور الذي يحدث في منتصف العمر وعند كبار السن ، إذ وجد إنَّها ترتبط بشكل واضح مع التهاب الزائدة الدودية.<br />يسبب الإفراز المستمر للمخاط Mucus من قبل الطبقة المخاطية بعد حدوث الانسداد في الزائدة زيادة الضغط داخل تجويف الزائدة وبالتالي يتمدد ويتوسع هذا التجويف محفزاً الالياف العصبية الوعائية الواردة للحبل الشوكي مما يعطي رد فعل انعكاسي يؤدي إلى ظهور أعراض المرض.<br /><br />التهاب الزائدة الدودية البكتيري Bacterial appendicitis :<br /> تعد البكتريا المسبب الرئيسي للحالة الالتهابية بغض النظر عن مصدرها والذي غالباً ما يوجد في النبيت الطبيعي للأمعاء الدقيقة والتي تتواجد بشكل طبيعي في الزائدة ، كذلك يمكن أن تتواجد البكتريا نتيجة التلوث الذاتي من الأحشاء الداخلية المصابة وعند بدء الانسداد تبدأ البكتريا الموجودة داخل التجويف بالتكاثر بسبب توفر الظروف البيئية الملائمة للنمو والتكاثر ، وتفرز العديد من أنواع هذه البكتريا الغاز كناتج أيضي وهذه الكميات الكبيرة من الغازات تساهم في رفع الضغط داخل التجويف .<br /> تعمل البكتريا خلال نموها وتكاثرها على تورم وانتفاخ الزائدة وهذا الانتفاخ يعمل على منع أو إيقاف تجهيز الدم للزائدة مؤدياً إلى قتل الأنسجة ، وتتفاقم الحالة تدريجياً وتخترق البكتريا طبقات الزائدة وهذا مايؤدي إلى تكوين الصديد في مجراها وأنسجتها والى تهتك جدارها ، وبالتالي يلتهـب الغشاء البريتوني معلناُ حالة الطوارئ من خلال ظهور أعراض المرض وإذا لم تتم معالجتها بالاستئصال الجراحي تحصل حالة انفجار الزائدة الدودية.أوضح كلاً من Klein وGoulson في دراسة تفصيلية أجريت عام (1978) إن اتباع المعايير البكتريولوجية لتشخيص المرض في وقت مبكر غير موضوعي إلى حدٍ ما.<br />تبدو عملية التشخيص البكتريولوجي لمسببات التهاب الزائدة من الأمور المعقدة ، إذ إنها تضم كلاً من البكتريا الهوائية واللاهوائية على حدٍ سواء والتي غالباً ما تكون إحدى أنواع النبيت الطبيعي للجهاز الهضمي لاسيما الأمعاء الدقيقة ، وهناك قلة من الدراسات التي تشير بالتفصيل إلى علاقة المسببات البكتيرية بمرض التهاب الزائدة الدودية.<br />توجد العديد من العوامل التي تساعد المسببات البكتيرية على إحداث عمليتي الالتصاق والاختراق لأنسجة الزائدة ، منها الغذاء وأمراض الحساسية.<br /><br />التهاب الزائدة الدودية الطفيلي Parasitic appendicitis : تعد الطفيليات لاسيما الديدان الطفيلية من المشتركة في إصابة الزائدة الدودية والتهابها ، ويزداد معدل انتشارالإصابة بالطفيليات المعوية في العالم النامي ، إذ لوحظ في نيجيريا وجود علاقــة معنوية بين الطفيليات وبعض حالات التهاب الزائدة الدودية فسجلت Schistosoma spp. كمسبب رئيسي بالإضافة إلى تواجد الابتدائيات Protozoa أحياناً ، في الوقت الذي أكد فيه Nandipati أنَّ هذه الأنواع الطفيلية نادراً ما ترافق التهاب الزائدة الدودية في أمريكا وأوربا واليابان.<br /> <br />التهاب الزائدة الدودية الفيروسي Viral appendicitis :<br /> تخضع الزائدة الدودية أحياناً للعدوى من قبل مجموعة من الفيروسات لاسيما التي تصيب الجهاز الهضمي منها الفيروسات الغدية Adeno viruses وفيروسات العرطلة Cytomegalo viruses وفي هذه الحالة تصبح الزائدة مهيأة للغزو البكتيري وسرعان ما تصبح ملتهبة ومليئة بالقيح.<br /><br />أنواع التهابات الزوائد الدودية Types of appendicitis inflammations : تقسم التهابات الزائدة الدودية إلى :<br />التهاب الزائدة الدودية الحاد Acute appendicitis :<br /> يحدث التهاب الزائدة الدودية الحاد عند الانسداد الكامل لتجويف الزائدة ، كما إنه يعد واحد من أكثر مسببات الألم شيوعاً ، إذ تتطور أعراض وعلامات المرض خلال ساعات قليلة لاتتجاوز 12 ساعة وغالباً ما تتطلب التدخل الجراحي لاستئصال الزائدة لتجنب أية مضاعفات أخرى .<br />يعاني أكثر من 7% من السكان التهاب الزائدة الدودية الحاد خلال فترة حياتهم ، في حين يندر حدوث الإصابة في عمر دون السنتين ، إذ تصل الإصابة إلى ذروتها في العقدين الثاني والثالث من العمر ، كذلك من الممكن حدوثه في أي سن. تتميز إصابات الزائدة الدودية بخطورتها ويصل معدل خطورة المرض حوالي 6-20% ، إذ أفادت دراسة أمريكية تتعلق بمقارنة الإصابة بين الجنسين إلى 8.6% للذكور و 6.7% للإناث مع وجود خطر مدى الحياة في حالة تجاهل الحالة المرضية.<br />تختلف مسببات التهاب الزائدة الدودية الحاد على نطاق واسع، فتتداخل العديد من العوامل الغذائية منها وانسداد الزائدة بالإضافة إلى التاريخ المرضي .<br />التهاب الزائدة الدودية المزمن Chronic appendicitis :<br /> هنالك العديد من الآراء بشأن حالات التهاب الزائدة الدودية المزمنة كمسبب للألم المتكرر في الربع الأيمن السفلي للبطن ، وهذا يتطلب التأكد الكامل لتمييز الحالة عن مرض التهاب الأمعاء واضطرابات أمراض النساء .<br />تمثل حالة الإلتهاب المزمن المرحلة الأخيرة لحالة التهاب الزائدة الدودية الراجع ويتميز بألم متقطع في البطن يتوافق مع الإلتهاب المتكرر والتليف ، إذ تتطور الحالة الالتهابية مما يستلزم إجراء عملية الاستئصال للزائدة ويزال الألم بعد العملية ، وعند فحص المقطع النسيجي للزائدة يلاحظ تليف نسيجي يمثل إشارة لحالة التهاب الزائدة الراجع .<br />يطلق مصطلح التهاب الزائدة الدودية الراجع في حالة تكرار الالتهاب الحاد بنفس المعايير والمؤشرات المرضية ويشكل الالتهاب الراجع مايقارب 1.5-10% من جميع حالات التهاب الزائدة.<br /><br />أعراض التهاب الزائدة الدودية Symptoms of appendicitis :<br /> هنالك العديد من الأعراض المرافقة لحالة التهاب الزائدة الدودية منها ألم البطن الذي يمثل أهم هذه الأعراض ، إذ يبدأ حول السرة ثم يتحرك باتجاه الربع الأيمن السفلي للبطن وهو المنبه الأول لاحتمال وجود التهاب في الزائدة الدودية وبمرور الوقت تزداد الحالة سوءاً مع ممارسة الحركة وأخذ النفس العميق والسعال والعطاس والمشي أو لمس مكان الألم ، ومن الأعراض الأخرى حصول <br />غثيان ، حمى منخفضة تبدأ عقب ظهور الأعراض السابقة والإسهال.<br /> تزداد حدة الألم عند الضغط في الربع البطني الأيمن السفلي لاسيما عند نهاية ثلث المسافة بين السرة وعظمة الحوض ، ومن الأعراض الأخرى الإمساك وعدم القدرة على إخراج الغازات فضلاً عن انتفاخ البطن وهي علامـة متأخرة لالتهاب الزائدة ، ومن المهم الحرص على عدم أخذ ملينات أو استخدام الحقنة الشرجية للتخلص من الإمساك ،لأنها قد تسبب انفجارها بالإضافة إلى ذلك يتم تجنب أخذ أدوية مسكنة للألم لأنها قد تخفي أعراض أخرى يكون الطبيب بحاجة إلى معرفتها.<br /><br />العلاج Treatment :<br /> لايوجد عقار معين يقضي على الحالة الالتهابية بشكل نهائي ، تكون عملية استئصال الزائدة الدودية هي العلاج الوحيد الأمثل والتي لاتؤثر مطلقاً على حياة الفرد وما يتبعه من عادات الطعام والرياضة وغيرها.<br />يفضل غسل تجويف البطن بمحلول ملحي للمضادات الحيوية (التتراسيكلين أو السيفالوسبورين) في حالة تمزق الزائدة لتقليل الإصابة بالأمراض لاحقاً. يوضع المريض تحت المراقبة والعلاج بالمضادات الحيوية عندما يكون التشخيص غير مؤكد لأن من المحتمل أن تكون الأعراض سببها التهابات المعدة أو المجاري البولية التي يمكن علاجها بالمضادات الحيوية عن طريق الحقن والمحاليل الوريدية.