إن إنشاء مجال جراحي شبه مثالي أثناء جراحة الأنف بالمنظار أمر ضروري، وحتى النزيف البسيط يمكن أن يؤثر بشدة على الرؤية المحدودة بالفعل. لذا، إذا كان من الممكن توفير انخفاض ضغط الدم المتحكم فيه دون المساس بسلامة المريض بطريقة سهلة نسبيًا، فيمكن تحسين المجال الجراحي بشكل كبير، وقد أظهرت الدراسات أن خفض كل من ضغط الدم الانقباضي ومعدل ضربات القلب إلى أقل من 60 نبضة في الدقيقة يقلل من النزيف أثناء الجراحة. ويمكن تحقيق هذه المعدلات باستخدام أدوية حاصرات بيتا. في هذه الدراسة، أدى استخدام جرعة مضاعفة من ميتوبرولول إلى تقليل النزيف أثناء الجراحة بشكل كبير وتحسين جودة المجال الجراحي. كما أنها تقلل من انفعال المرضى في غرفة الإفاقة، والطريقة الأكثر شيوعًا لإعطاء ميتوبرولول هي تناول ميتوبرولول عن طريق الفم بجرعة 50 مجم في الليل وساعتين قبل الجراحة كدواء مسبق، وخطر انخفاض ضغط الدم، ليس عادةً من الآثار الجانبية الشائعة لميتوبرولول، يمكن أن تختلف الاستجابات الفردية للأدوية، وقد يعاني بعض الأشخاص من انخفاض ضغط الدم كأثر جانبي، ميتوبرولول هو الخيار المفضل للأفراد المصابين بالربو أو مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD).<br /><br />مقدمة<br />يبدو أن النزيف المفرط في المجال الجراحي أثناء التدخل هو أحد أخطر مشاكل جراحة الرأس والرقبة. قد ترتبط الكتل غير المكتملة بالتخدير الموضعي للرأس والرقبة، مما قد يؤدي إلى الحاجة إلى حقن متعددة وعدم راحة لكل من المرضى والأطباء. في هذه الأنواع من الجراحة، غالبًا ما يُفضل التخدير العام على التخدير الموضعي. بالإضافة إلى ذلك، يسمح التخدير العام بتحقيق تخدير خافض لضغط الدم [1، 2]. تتطلب الهياكل التشريحية الفريدة والمعقدة للرأس والرقبة، إلى جانب قربها من قاعدة الجمجمة والدماغ والعينين والأوعية الدموية والأعصاب، من الجراح أن يكون لديه معرفة تشريحية مفصلة والقدرة على تحديد الهياكل بدقة. من المهم جدًا أيضًا أن يتمتع الجراح برؤية جيدة أثناء الجراحة [1، 3].<br />انخفاض ضغط الدم المتحكم فيه أو انخفاض ضغط الدم المتعمد أو المنخفض هو تقنية يتم فيها خفض ضغط الدم الشرياني (BP) بطريقة متعمدة ولكن يمكن التحكم فيها لتقليل فقدان الدم الجراحي وتعزيز رؤية المجال الجراحي [4]. لمدة نصف قرن، تم استخدام انخفاض ضغط الدم المتحكم فيه لتقليل النزيف والحاجة إلى نقل الدم وتوفير مجال جراحي خالٍ من الدم مرضٍ. وقد تم الإشارة إليه في جراحة الوجه والفكين، وجراحة المناظير (الجيوب الأنفية أو الأذن الوسطى)، وجراحة العمود الفقري وجراحة الأعصاب الأخرى (تمدد الأوعية الدموية)، وجراحة العظام الكبرى (استبدال الورك والركبة)، واستئصال البروستاتا، وجراحة القلب والأوعية الدموية، وجراحة زرع الكبد [5]. تم استخدام هذه التقنية في العديد من جراحات الأنف والأذن والحنجرة مثل رأب طبلة الأذن وجراحة الجيوب الأنفية الوظيفية بالمنظار ورأب الحاجز الأنفي وتجميل الأنف واستئصال الورم الليفي الوعائي.<br /><br />يتم تعريف انخفاض ضغط الدم المستحث/المتحكم فيه على أنه الانخفاض الناجم عن الأدوية في ضغط الدم الشرياني المتوسط ​​إلى 50-70 ملم زئبق إما عن طريق إحداث تغييرات في انقباض عضلة القلب (عوامل التخدير عن طريق الاستنشاق وحاصرات بيتا) أو عن طريق توسع الأوعية الدموية الطرفية (التخدير الإقليمي ونيتروبروسيد الصوديوم والنيتروجلسرين والتريميثوفان) [6].<br /><br />النزيف غير المناسب هو أحد مضاعفات جراحات الأنف لأنه يمكن أن يؤدي إلى ضعف الرؤية للجراح وتقل الرؤية بشكل أكبر كلما طالت مدة التدخل. يمكن أن يؤدي النزيف المتزايد أيضًا إلى انتهاء العمليات الجراحية قبل اكتمالها بالكامل. يعد تحسين الرؤية أثناء الجراحة عن طريق تقليل النزيف مهمة مهمة لطبيب التخدير أثناء جراحة الرأس والرقبة. تشير الدراسات إلى أن استخدام حاصرات بيتا قبل الجراحة يقلل من المضاعفات القلبية الوعائية طويلة الأمد والنزيف أثناء الجراحة [7]. الآلية المحتملة لحاصرات بيتا في التحكم في الديناميكية الدموية هي تقليل وتخفيف التأثير المثير الناجم عن الزيادة المفاجئة في الكاتيكولامين أثناء الجراحة. يُعتقد أن حاصرات بيتا مسؤولة عن تحسين الحالة القلبية الوعائية واستقرار الدورة الدموية للمرضى من خلال التغيرات في الاستجابة الفسيولوجية المرتبطة بالإجهاد <br /> جراحة الأنف<br />قد يتم اقتراح جراحة الأنف أو الجيوب الأنفية إذا لم تساعد الأدوية مثل المضادات الحيوية أو بخاخات الأنف أو الستيرويدات في تحسين حالة المريض. جميع أنواع الجراحة لها مخاطر، بما في ذلك جراحة الأنف والجيوب الأنفية. يجب أن يكون المرضى على دراية بهذه المخاطر قبل اختيار المضي قدمًا ووزن فوائد الإجراء مقابل المخاطر المترتبة عليه. يُنصح بشدة بمناقشة المخاطر والفوائد والبدائل المحتملة للجراحة بين المريض والجراح [10].<br />تتضمن أغلب الكتب المدرسية عن تجميل الأنف وصفًا للزوايا والنسب التي يُنظر إليها عمومًا على أنها جذابة. وقد قام ليوناردو دافنشي وألبريشت دورير بتقسيم الوجه وفقًا للمبادئ الجمالية. وقد تم توسيع هذا المفهوم بواسطة باول وهامفريز في عام 1984.<br />تم اقتراح الطول المثالي للأنف وبروز طرف الأنف للمساعدة في التخطيط للجراحة. ومع ذلك، فإن معظم الجراحين يبقون الأمر بسيطًا من خلال النظر إلى الزاوية الأنفية الشفوية التي يجب أن تكون أكبر من 90 درجة و100 درجة للمرضى الذكور والإناث على التوالي. في الملف الشخصي، يجب أن يكون العمود الأنفي أسفل الحافة السفلية لمنخر الأنف بمقدار 2-3 مم، كما وجد أن وجود كسر مزدوج للعمود الأنفي بالإضافة إلى انخفاض طفيف في الطرف العلوي (كسر الطرف العلوي) أمر ممتع، خاصة عند النساء. قد يكون هذا مفيدًا كتوجيه للجراح ولكن لا يمكن فرضه على المريض في معظم الحالات، حيث يهتم المريض بتحسين المظهر وليس مطابقة النسب المثالية. قد يُنظر إلى التأكيد على الانحراف عن النسب المثالية على أنه أمر مسيء من قبل المريض الذي يرغب في تحسين مظهره ويتوقع احترام شخصيته الشخصية والعرقية [8]. مراجعة الدراسات السابقة<br />فعالية العوامل الخافضة للضغط على النزيف أثناء الجراحة والتعافي بعد التخدير العام لجراحة الأنف: تحليل شبكي. [41]<br />أجريت مراجعة منهجية للأدبيات لتقييم العوامل الخافضة للضغط من حيث آثارها الضارة وارتباطاتها بالاعتلالات المرضية أثناء الجراحة لدى المرضى الذين يخضعون لجراحة الأنف. قام مؤلفان بشكل مستقل بالبحث في قواعد البيانات (قواعد بيانات Medline وScopus وCochrane) حتى فبراير 2020 للتجارب العشوائية الخاضعة للرقابة التي قارنت بين إعطاء عامل خافض للضغط أثناء الجراحة مع دواء وهمي أو عامل آخر. كانت النتائج ذات الأهمية لهذا التحليل هي الاعتلالات المرضية أثناء الجراحة، ووقت الجراحة، والنزيف أثناء الجراحة، وانخفاض ضغط الدم، والغثيان/القيء بعد الجراحة، والألم بعد الجراحة. تم إجراء كل من التحليل التلوي القياسي الثنائي والتحليل التلوي الشبكي. استند التحليل إلى 37 تجربة. تم تحديد شبكات العلاج المكونة من ستة تدخلات (دواء وهمي، وكلونيدين، وديكسميديتوميدين، وحاصرات بيتا، ومسكنات الأفيون، والنيتروجلسرين) للتحليل التلوي للشبكة. أدى ديكسميديتوميدين إلى أكبر اختلافات في النزيف أثناء الجراحة (-0.971؛ فاصل الثقة 95٪ [CI]، -1.161 إلى -0.781)، وإعطاء الفنتانيل أثناء الجراحة (-3.683؛ 95٪ CI، -4.848 إلى -2.518)، والألم بعد الجراحة (-2.065؛ 95٪ CI، -3.170 إلى -0.960) مقارنة بالدواء الوهمي. تم تحقيق أكبر فرق في وقت العملية مقارنة بالعلاج الوهمي باستخدام الكلونيدين (-0.699؛ 95% CI، -0.977 إلى -0.421). كما كان لجميع العوامل الأخرى تأثيرات مفيدة على النتائج المقاسة. كان احتمال حدوث آثار جانبية أقل من العوامل الأخرى بسبب ديكسميديتوميدين. أظهرت هذه الدراسة تفوق الاستخدام الجهازي للديكسميديتوميدين كعامل خافض لضغط الدم أثناء الجراحة مقارنة بالعوامل الخمسة الأخرى التي تم اختبارها. ومع ذلك، كانت العوامل الأخرى متفوقة أيضًا على العلاج الوهمي في تحسين وقت العملية، والنزيف أثناء الجراحة، والألم بعد الجراحة.<br /> الاستنتاجات:<br /><br />من المهم ملاحظة أن استخدام ميتوبرولول أو أي حاصرات بيتا أخرى للسيطرة على النزيف أثناء جراحات الأنف ليس معيارًا عالميًا، ويعتمد قرار استخدام مثل هذه الأدوية على عوامل مختلفة، بما في ذلك الصحة العامة للمريض والتاريخ الطبي والإجراء الجراحي المحدد الذي يتم إجراؤه. يتخذ الجراح وطبيب التخدير عادةً قرار استخدام الميتوبرولول أو أي دواء آخر للسيطرة على النزيف أثناء جراحة الأنف، مع مراعاة احتياجات المريض وظروفه الفردية. بالإضافة إلى ذلك، قد يكون استخدام الأدوية للسيطرة على النزيف جزءًا من استراتيجية أوسع نطاقًا تتضمن التقنيات الجراحية والعوامل المرقئة وغير ذلك من الاعتبارات.